Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ)

Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ)

1. O que é o Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ)?

O Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ) é uma doença autoimune caracterizada por uma inflamação generalizada crônica e difusa em todo o corpo. A depender do paciente, há possibilidade de acometimento de alguns ou vários órgãos e sistemas do corpo, tais como: pele, articulações, rins, sangue, coração, pulmões, sistema nervoso, sangue, vasos, entre outros. Este pode afetar qualquer órgão do corpo. Porém, as manifestações clínicas iniciais mais freqüentes do LESJ compreendem febre prolongada, falta de apetite, perda de peso, comprometimentos articular, da pele e dos rins. Caracteristicamente, o LESJ inicia sempre até os 16 anos de idade.

2. É uma doença freqüente?

O LESJ é a terceira doença mais freqüente nos nossos ambulatórios de Reumatologia Pediátrica, seguido pela febre reumática e artrite idiopática juvenil. A real incidência de LESJ é desconhecida em nosso país. Dados provenientes de países da América do Norte, Europa e Japão indicam que cerca de 0,3 a 7,0 em cada 100.000 crianças e adolescentes têm essa doença. Há um predomínio do sexo feminino, em todas as faixas etárias, sendo que após a adolescência é de 8,0 a 13 vezes mais freqüente no sexo feminino.

3. O que causa o Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ)?

A causa exata da LESJ ainda não é conhecida. Fatores desencadeantes hormonais (estrógeno), imunológicos, genéticos, infecciosos (vírus, bactérias, etc), emocionais, medicamentos (como anticonvulsivantes, hidralazina, isoniazida, etc) e ambientais (luz ultravioleta) podem estar envolvidos.

Acredita-se que um componente genético predispõe o indivíduo a responder inadequadamente e exacerbadamente aos fatores desencadeantes. Como conseqüência, o indivíduo produz anticorpos direcionados contra seus próprios tecidos (os auto-anticorpos, como anti-DNA, anticorpos anti-fosfolípides, etc), por isto esta é conhecida como uma doença autoimune. Esses autoanticorpos vão se depositando em vários órgãos e com o evoluir da doença pode haver um progressivo comprometimento da sua função.

O Lúpus não é uma doença infecto-contagiosa e os pacientes podem (e devem) freqüentar normalmente creches, escolas, clubes, danceterias e piscinas quando a doença estiver controlada.

4. Há diferenças entre o Lúpus Eritematoso Sistêmico da criança ou adolescente e do adulto?

O lúpus da criança e do adolescente, embora seja mais raro, embora seja mais raro, apresenta basicamente as mesmas características do lúpus do adulto. Do total de pacientes com Lúpus, 20% se encontram na faixa etária pediátrica (até 16 anos) enquanto 80% manifestam a doença após os 17 anos.

A principal diferença entre a doença do adulto e a juvenil se dá no comprometimento renal, mais freqüente e com formas mais graves na forma juvenil. Os critérios diagnósticos utilizados para o LESJ são os mesmos e o tratamento bastante similar ao adulto, com ênfase nas vacinações e no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança e adolescente.

5. Como se diagnostica a doença?

O diagnóstico do LESJ baseia-se nos critérios estabelecidos pelo Colégio Americano de Reumatologia de 1997 (Tabela 1). Para o diagnóstico de LESJ é necessária a presença de quatro ou mais dos 11 critérios. Estes critérios podem aparecer todos ao mesmo tempo ou demorar alguns meses para o diagnóstico definitivo da doença (em média de 4 meses).

Ainda existem poucos exames laboratoriais específicos para esta doença. Nos casos de dúvida diagnóstica, a opinião e o seguimento com um especialista podem ser de grande auxílio.

Tabela 1 - Critérios para classificação do Lúpus Eritematoso Sistêmico do Colégio Americano de Reumatologia (Hochberg et al, 1997)

Critérios

1. Eritema malar

2. Eritema discóide

3. Fotossensibilidade

4. Úlcera de mucosa oral ou nasal

5. Artrite não erosiva

6. Serosites (pleurite e/ou pericardite)

7. Alterações renais (proteinúria superior a 500 mg/dia e/ou presença de cilindrúria)

8. Alterações neurológicas (convulsão e/ou psicose na ausência de distúrbios metabólicos, hipertensão arterial ou infecções)

9. Alterações hematológicas [anemia hemolítica com reticulocitose e/ou leucopenia (menos que 4.000/mm 3) e/ou linfopenia (menos que 1.500/mm 3) e/ou plaquetopenia (menos que 100.000/ mm 3), em duas ou mais ocasiões]

10. Alterações imunológicas [presença de anticorpos anti-fosfolípides (anti- cardiolipina IgM ou IgG e/ou anti-coagulante lúpico e/ou reações sorológicas falsamente positivas para sífilis) e/ou anticorpo anti-DNA e/ou anticorpo anti-Sm]

11. FAN positivo

6. Quais as manifestações, os órgãos e os sistemas mais acometidos no Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ)?

A característica principal do LESJ é o acometimento de múltiplos órgãos e sistemas, com várias formas de apresentação. Portanto, cada caso é único e deve ser individualizado. O início dos sintomas pode ocorrer vagarosamente ou se apresentar já nas primeiras semanas da doença com manifestações clínicas súbitas e graves, com qualquer órgão acometido. É uma doença de evolução imprevisível, possui caráter crônico com períodos de remissão e exacerbação das manifestações clínicas.

As principais manifestações clínicas iniciais do LESJ compreendem febre prolongada, redução do apetite, perda de peso, comprometimentos articular, da pele e dos rins.

A febre ocorre em ate 60% dos casos, podendo ter qualquer padrão de temperatura: alta (com temperatura acima de 39 o C) ou baixa (em torno de 38 o C), intermitente ou contínua, sendo uma manifestação inespecífica de doença sistêmica. Durante o curso do LESJ, a febre tende a aparecer nas reativações ou durante os processos infecciosos. A perda de peso pode ocorrer em até 40% dos pacientes.

Adenomegalia (gânglios ou ínguas aumentados) localizada ou generalizada ocorre em até 50% dos pacientes. Hepatomegalia (aumento do fígado) e esplenomegalia (aumento do baço) discretas a moderadas estão presentes por volta de 30 a 40% dos casos. A icterícia (olhos e pele amareladas) é um achado raro e associa-se habitualmente com a presença de anemia hemolítica.

Os comprometimentos das articulações, músculos e ossos são vistos em até 88% dos casos com LESJ. Habitualmente, os pacientes apresentam dores articulares ou artrites (dor, inchaço, calor e limitação), podendo envolver articulações dos joelhos, tornozelos, punhos, mãos, pés, entre outras. Inflamação nos músculos (miosite, com fraqueza muscular) pode ocorrer nos períodos de atividade da doença. Necrose avascular, principalmente nos ossos de sustentação (fêmur e tíbia), pode ocorrer em pacientes com LESJ, secundária à atividade da doença ou como complicação do tratamento prolongado com corticosteróide.

As lesões cutâneas (pele e mucosa) no LESJ podem se apresentar de diversas formas incluindo eritema (mancha vermelha) malar, úlceras de mucosa (boca e nariz), púrpura palpável, urticária, eritema polimorfo, eritema palmo-plantar, pequenos infartos digitais, livedo reticular, nódulos, lúpus discóide e lesões bolhosas. O eritema malar em asa de borboleta, apesar de altamente sugestivo de LES, não é específico, podendo ocorrer em outras condições como reações a drogas, dermatomiosite juvenil, dermatite seborréica e acne rosácea. O eritema desencadeado ou exacerbado pela exposição solar (fotossensibilidade) é encontrado em cerca de 50% dos pacientes, habitualmente localizado em face, braços pescoço e pernas.

No lúpus discóide, as lesões são crônicas e iniciam como placas ou pápulas eritematosas cobertas com escamas aderentes. Com a progressão, as escamas se tornam grossas e podem desenvolver atrofias e cicatrizes, com lesões esbranquiçadas ou escuras. Há uma predileção pelo couro cabeludo, face e orelhas. O lúpus discóide ocorre em 20% dos pacientes com LESJ.

O envolvimento renal (nefrite) no LESJ é precoce, geralmente nos primeiros dois anos da doença, e bastante freqüente ocorrendo em 70 a 100% dos pacientes. As alterações no exame de urina são variadas podendo ocorrer sangramento e/ou perda importante de leucócitos e proteínas (hematúria, leucocitúria ou proteinúria). Os pacientes podem também apresentar hipertensão arterial, inchaço e insuficiência renal. A biópsia renal é indicada nos pacientes com manifestações clínicas da doença renal e/ou alterações laboratoriais persistentes e/ou graves, para individualizar o tipo da nefrite e propor tratamento específico.

Os envolvimentos do sistema nervoso e psiquiátrico ocorrem em até 50% das crianças e adolescentes com LESJ. As manifestações clínicas mais freqüentes são: dor de cabeça de forte intensidade (como enxaqueca), convulsão, distúrbios do comportamento (alucinações, depressão, etc) , raramente derrame (acidente vásculo-cerebral - AVC) e coma.

O comprometimento hematológico (do sangue) no LESJ pode-se manifestar com plaquetopenia (redução das plaquetas), anemia hemolítica (redução por destruição das hemácias), leucopenia (redução dos leucócitos) e linfopenia (redução dos linfócitos). O hemograma com plaquetas, dosagem de reticulócitos e a pesquisa do Coombs são necessários para avaliar este comprometimento. Estas manifestações podem iniciar o LESJ ou se apresentarem durante a evolução da doença. A plaquetopenia pode cursar com sangramentos locais (como sangramento na pele, nariz, boca, etc) ou generalizados e a anemia hemolítica com palidez e icterícia (olhos amarelados). A presença de leucopenia e linfopenia um maior risco de infecções.

A presença de trombose na perna (trombose venosa profunda) ou no sistema nervoso (derrame ou AVC) pode estar também associada com LESJ. Estes pacientes podem apresentar os anticorpos antifosfolípides no sangue (anti-cardiolipina IgM ou IgG e/ou anti-coagulante lúpico). Nestes pacientes, a associação de trombose com a presença de anticorpos anti-fosfolípides caracteriza a síndrome do anticorpo anti-fosfolípide.

O comprometimento dos pulmões no LESJ é geralmente inicial, ocorrendo em até 50% dos pacientes. As manifestações da doença pulmonar lúpica são pleurite (com ou sem líquido na pleura), e raramente pneumonite intersticial, hipertensão pulmonar e hemorragia pulmonar. Pleurite (inflamação da menbrana que recobre o pulmão) e derrame pleural (líquido na pleura) são as manifestações mais comuns do LESJ na infância, com uma freqüência entre 10 e 37%. O comprometimento pleural geralmente é assintomático ou simplesmente um achado radiológico. O derrame pleural é usualmente pequeno e evidenciado em um pulmão, devendo ser excluídas causas infecciosas.

O envolvimento do coração ocorre em até 50% dos casos, sendo a anormalidade mais freqüente a pericardite (inflamação da menbrana que recobre o coração), que ocorre em 12 a 40% dos pacientes. A pericardite é geralmente assintomática. As manifestações clínicas desta incluem: dor no peito que piora com a posição e/ou taquipnéia (respiração rápida) e/ou taquicardia (batedeira).

7. Qual o tratamento do Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil?

Uma boa relação entre médico, paciente e familiares é importante para o sucesso desse tratamento, uma vez que a sua duração é prolongada. Este deve ser sempre individualizado e é fundamental a educação sobre a doença e bons hábitos de vida.

A nutrição deve ser balanceada com restrição de sal para os hipertensos e pacientes em uso de corticosteróides, e restrição de sal e proteína para os pacientes em insuficiência renal. Os esportes e atividades de lazer são indicados sempre que a doença estiver controlada.

O protetor solar que bloqueia os raios ultravioletas A e B (UVA e UVB), com Fator de Proteção Solar (FPS) igual ou superior a 15, deve ser indicado em todos os pacientes e aplicados 30 minutos antes da exposição solar, mesmo em dias nublados, com reaplicação após 4 horas. As lâmpadas fosforescentes, com emissão de UVB, presentes nas residências e escolas, também emitem raios ultravioletas. Os pacientes devem também evitar a exposição solar entre as 10 e 16 horas e se forem à piscina ou praia devem ser estimulados uso de boné, guarda-sol e FPS administrado a cada hora em todo corpo.

Os corticosteróides (como prednisona e prednisolona) e os anti-maláricos são os medicamentos iniciais de escolha para uso em pacientes com LESJ. A prednisona é utilizada na dose inicial de 1 a 2 mg/Kg/dia. Doses altas (1 a 2 mg/Kg/dia) são utilizadas preferencialmente no controle da crise aguda inicial, envolvimento do sistema nervoso, anemia hemolítica e nefrite. Baixas doses de prednisona (menor ou igual a 0,5 mg/Kg/dia) são indicadas no controle da febre, comprometimento da pele, artrite, pericardite e pleurite. Em crianças com impossibilidade de fazer uso da medicação por via oral, poderá utilizar-se corticosteróides injetáveis (hidrocortisona ou metilprednisolona), em dose equivalente a prednisona, por injeção intramuscular ou endovenosa.

Os corticosteróides não devem ser suspensos ou reduzidos sem orientação médica, sob risco de graves complicações. Recomenda-se evitar o uso excessivo de sal e restringir a ingestão de alimentos calóricos. Os efeitos colaterais dos corticosteróides mais freqüentes em crianças com LESJ incluem: face em lua cheia, obesidade, estrias, aumento dos pêlos, infecções, catarata, parada do crescimento, úlcera do estômago, hipertensão arterial e osteoporose. Deve-se suplementar cálcio e vitamina D, reduzindo a osteoporose e as suas complicações a médio e longo prazo.

A pulsoterapia endovenosa com metilprednisolona é utilizada em situações de gravidade no LESJ, tais como: nefrite grave, envolvimento grave do sistema nervoso central ou psiquiátrico, alterações no sangue (plaquetopenia e anemia hemolítica) e hemorragia pulmonar. Os efeitos colaterais mais freqüentes incluem: hipertensão arterial, risco de infecções e manifestações vasomotoras transitórias (como visão embaçada e intensificação do vermelhão na face). Outra indicação da pulsoterapia seria para poupar ou reduzir o uso de doses altas de corticosteróide por via oral.

O tratamento local (da pele) com corticosteróide está indicado no lúpus discóide e lesões vasculíticas no LESJ. Os corticosteróides tópicos não fluorados, como hidrocortisona a 1%, são aplicados 1 a 3 vezes ao dia, diretamente na lesão em média por duas semanas. Acetonide de triamcinolona em forma de pasta dental emoliente (Orabase) pode ser usado nas feridas na boca, nariz e lábio 2 a 3 vezes ao dia.

Os anti-maláricos (difosfato de cloroquina ou sulfato de hidroxicloroquina) devem ser utilizados, preferencialmente, em todos os casos de LESJ. Estes têm mostrado boa resposta no controle da atividade da doença, reduzindo os anticorpos anti-fosfolípides, melhorando também a fotossensibilidade apresentada por esses pacientes, além de funcionar como imunomodulador, auxiliar na redução do colesterol e das doses dos corticosteróides.

Os antiinflamatórios não hormonais são usados no controle das artrites e miosites, particularmente o naproxeno. O Ibuprofeno é um antiinflamatório não hormonal que pode causar reação de hipersensibilidade e meningite asséptica e não deve ser utilizado em pacientes com LESJ.

Outros medicamentos podem ser utilizados no controle dos pacientes com LESJ, habitualmente os que não respondem aos corticosteróides e anti-maláricos, e variam de acordo com o órgão ou sistema envolvido. As medicações mais utilizadas são: pulsoterapia endovenosa com ciclofosfamida, metotrexate, azatioprina, micofenolato mofetil, ciclosporina, talidomida, dapsona, rituximabe (anti-CD20), entre outros. Nos pacientes internados e em situações de gravidade clínica pode-se utilizar a gamaglobulina endovenosa e/ou plasmaferese.

A pulsoterapia endovenosa com ciclofosfamida é realizada em pacientes com LESJ, em enfermarias de leito dia ou internados, habitualmente com sete infusões mensais e manutenção com 10 infusões trimestral (total de 36 meses). Este medicamento é indicado nas nefrites graves (cuja biópsia do rim evidenciou formas proliferativa focal, difusa ou membranosa), envolvimento do sistema nervoso central ou psiquiátrico grave, alterações no sangue (plaquetopenia e anemia hemolítica), hemorragia pulmonar, entre outros. Antes, no momento e após a infusão recomenda-se a ingestão de líquidos. Os efeitos colaterais mais freqüentes incluem: enjôos, vômitos e hipertensão arterial. Outros são raramente vistos, como: cistite hemorrágica (inflamação com sangramento da bexiga), infertilidade e risco de câncer futuro.

O tratamento da síndrome do anticorpo anti-fosfolípide inclui anti-coagulantes (heparina e warfarin) que habitualmente são utilizados por um período muito prolongado ou a vida inteira. O uso de aspirina em doses baixas (3 a 5 mg/Kg/dia) é indicado nos casos com presença dos anticorpos anti-fosfolípides persistentemente sem comprometimento clínico (trombose).

O uso de um ou mais medicamentos implica em um seguimento cuidadoso e periódico, com consultas e exames laboratoriais seriados, com o objetivo de avaliar a inflamação, detectar e tratar possíveis eventos adversos.

Deve-se evitar a aplicação de vacinas de vírus vivos em pacientes em uso de corticosteróides e imunossupressores. Converse sempre com o seu médico antes de administrar vacinas no seu filho. Em caso de suspeita de infecção, o seu médico deve ser sempre consultado imediatamente.

8. Quanto tempo dura o tratamento do Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ)?

É muito variado e depende do órgão ou sistema acometido. Habitualmente, o tratamento continua até o final da adolescência, devendo ser utilizadas doses mínimas ou mesmo a suspensão dos corticosteróides (como a prednisona e prednisolona). No entanto, alguns casos podem apresentar doença crônica com períodos de melhora e piora que persistem até a vida adulta. Nestes pacientes deve ser feita uma transição lenta para o reumatologista de adultos, geralmente entre 17 e 20 anos.

O uso de álcool e fumo deve ser evitado. Muitos adolescentes são “inconformados ou rebeldes” ao tratamento e devem ser conscientizados quanto à importância do uso contínuo de medicamentos pelo risco de óbito na suspensão destes. A responsabilidade, que sempre é dos pais ou responsáveis até os 18 anos de idade, deve ser transferida gradualmente ao paciente de maneira firme e segura.

9. O que pode acontecer se o tratamento para o Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ) for interrompido?

A interrupção do tratamento sem orientação médica pode ter conseqüências sérias e irreversíveis, como piora importante da doença e risco de óbito. Os pais devem checar a ingestão dos medicamentos e conversar com os filhos sobre a doença, reforçando a importância do tratamento, especialmente nos casos de pacientes adolescentes “inconformados ou rebeldes”.

10. Como é a sexualidade e fertilidade dos adolescentes com Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ)?

A sexualidade do homem e mulher e a fertilidade da mulher (capacidade futura de ter filhos) são habitualmente normais. A primeira menstruação (menarca) e a primeira ejaculação (espermarca) nos pacientes com LESJ podem demorar um pouco a aparecer, mas elas vêm normalmente entre 12 e 15 anos.

Atividade sexual deve ser sempre realizada com preservativos (camisinha masculina ou feminina), em todas as relações. Os preservativos evitam a gravidez e as doenças sexualmente transmissíveis (como a AIDS, gonorréia, sífilis, cancro, etc). Lembrar sempre de checar a validade da camisinha, usar adequadamente no pênis ereto e cada camisinha em uma única vez. Nas jovens que mantém atividades sexuais freqüentes deve ser utilizado o anticoncepcional com progesterona. Este deve ser sempre orientado por seu reumatologista pediátrico e/ou ginecologista.

11. Como é a evolução dos pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ)?

Com o diagnóstico precoce e uma abordagem terapêutica mais eficiente, a evolução do paciente com LESJ melhorou muito e as crianças estão se tornando adolescentes e adultos com boa qualidade de vida física e mental.

Sentimentos como tristeza, mágoa, culpa e raiva são freqüentes nas crianças e adoslecentes com LESJ. O diálogo com o médico permite que pacientes e familiares expressem seus sentimentos e medos em relação à doença e aos medicamentos utilizados. Em casos de angústias maiores pode ser necessário acomapnhamento com psicólogo ou psiquitra.

Hoje, um paciente com LESJ tratdo adequadamente tem grande possíbidade de se tornar um adulto portador de uma doença crônica controlada. Como todo ser humano, este precisará ser estimulado a estudar, ter sua futura profissão e constituir sua própria família.